الدورة التدريبية: السلامة الجوية المتقدمة: نظام إدارة السلامة والتحقيق في الحوادث وتحليل السبب الجذري وقيادة السلامة (15 يوما)

السلامة الجوية المتقدمة التي تشمل نظام إدارة السلامة SMS والتحقيق في الحوادث وتحليل السبب الجذري وقيادة السلامة هي الممارسة المترابطة لإدارة المخاطر قبل أن تسبب ضررا، ومعرفة أسباب وقوع الوقائع، وقيادة الأفراد للعمل بالنتائج. هذه دورة متقدمة مدتها 15 يوما موجهة إلى مختصي السلامة والجودة والعمليات ذوي الخبرة في قطاع الطيران، ويخرج المشاركون منها بتقرير تحقيق تجريبي وخارطة لتحسين سلامة الطيران.

مقدمة

ترتكز الدورة على ثلاث مرجعيات. يحدد ICAO Annex 19 أحكام إدارة السلامة التي تلزم مقدمي الخدمات بتشغيل نظام لإدارة السلامة. وينظم ICAO Annex 13 إجراء التحقيق في الحوادث والوقائع، وغايته الوقاية لا اللوم. ويفسر Swiss Cheese Model كيف تصطف الظروف الكامنة والإخفاقات النشطة لتنتج الواقعة. المستوى متقدم، وينال كل تخصص عمقه الخاص على مدى خمسة عشر يوما. ويجمع التدريس بين محاكاة التحقيقات ودراسات الحالة وتمارين التحليل من عمليات شركات الطيران والصيانة والمطارات.

أهداف الدورة

• تطبيق متطلبات ICAO Annex 19 على المكونات الأربعة لنظام إدارة السلامة في الطيران
• التمييز بين الأسباب المباشرة والمساهمة والجذرية واختيار أسلوب التحليل المناسب للواقعة
• المقارنة بين تحليل شجرة الأعطال وشجرة الأحداث وربطة العنق وعظم السمكة وتفسير ما يكشفه كل منها
• تطبيق خطوات التحقيق في ICAO Annex 13 لجمع أدلة الواقعة وحفظها وتحليلها
• تفسير العوامل البشرية والتنظيمية باستخدام SHELL Model وSwiss Cheese Model
• تبرير الإجراءات التصحيحية والوقائية وتدابير القيادة التي تعزز ثقافة سلامة عادلة

الفئة المستهدفة

• مديرو السلامة ومنسقو نظام إدارة السلامة الذين يقررون المخاطر والوقائع التي تحتاج إلى تحقيق كامل
• محققو الحوادث والوقائع الذين يحكمون على الأدلة وأسلوب التحليل الذي تتطلبه كل واقعة
• مديرو الجودة والامتثال في مؤسسات الصيانة الذين يقررون هل تعالج الإجراءات التصحيحية الأسباب الجذرية
• مديرو عمليات الطيران وعمليات المطارات الذين يحكمون على كيفية تغيير نتائج العوامل البشرية للإجراءات
• قادة فرق الصحة والسلامة والبيئة الذين يختارون طريقة وصول رسائل السلامة والدروس المستفادة إلى العاملين في الميدان

محاور الدورة

اليوم 1: أسس السلامة الجوية ومعايير ICAO

• ICAO Annex 19: أحكام إدارة السلامة للدول ومقدمي خدمات الطيران
• ICAO Annex 13 مقابل Annex 19: التحقيق في الحوادث مقارنة بمتطلبات إدارة السلامة
• المكونات الأربعة لنظام إدارة السلامة: سياسة السلامة وإدارة المخاطر والضمان والترويج
• حقائق الحوادث وأرقامها وتكاليفها: ما تكشفه بيانات الوقائع عن مخاطر الطيران
• دراسة حالة حادث كبير: دروس مستخلصة من واقعة طيران موثقة جيدا

اليوم 2: أسباب الحوادث وسلوك السلامة

• عوامل وقوع الحوادث: لماذا تستمر الحوادث رغم نضج أنظمة السلامة
• المؤثرات الواعية مقابل غير الواعية: الخيارات المقصودة مقارنة بسلوك السلامة الاعتيادي
• Bradley Curve: أربع مراحل من العقلية التفاعلية إلى العقلية المترابطة في السلامة
• نموذج ABC للاتجاهات: المكونات الوجدانية والسلوكية والمعرفية في نظام إدارة السلامة
• علم النفس السلوكي في نظام إدارة السلامة: تدخلات عملية تغير العادات غير الآمنة

اليوم 3: العوامل البشرية والتنظيمية

• الأخطاء مقابل المخالفات: الأفعال غير المقصودة مقارنة بالانحرافات المتعمدة ومحفزاتها
• SHELL Model: واجهات البرمجيات والمعدات والبيئة والعنصر البشري
• Swiss Cheese Model: الظروف الكامنة والإخفاقات النشطة التي تصطف لتنتج الحادث
• العمل الجماعي والاتصال وإدارة الإرهاق: العوامل البشرية في عمليات الطيران والصيانة
• تمرين تقييم العوامل البشرية: العوامل المساهمة في سيناريوهات الطيران والصيانة

اليوم 4: إدارة المخاطر الكبرى في العمليات

• المخاطر الكبرى والوقاية منها: تحديد السيناريوهات عالية العواقب في الطيران والصناعة
• ISO 31000: مبادئ إدارة المخاطر وعمليتها لتحقيق التميز في السلامة
• السلامة المهنية مقابل سلامة العمليات: خطر الإصابة الشخصية مقارنة بخطر الحوادث الكبرى
• إدارة مخاطر الأصول: ربط حالة المعدات بقرارات السلامة التشغيلية
• إجراءات التفتيش والتدقيق: تخطيط فحوص ضمان السلامة وتنفيذها

اليوم 5: أدوات ربطة العنق وشجرة الأعطال وشجرة الأحداث

• منهجية ربطة العنق: التهديدات والحواجز والحدث الرئيسي وضوابط العواقب
• تحليل شجرة الأعطال مقابل شجرة الأحداث: منطق الأسباب العكسي مقارنة بمسارات العواقب الأمامية
• تحليل الحواجز: اختبار الدفاعات التي أخفقت أو كانت غائبة
• خطط الاستجابة للطوارئ والمساندة المتبادلة: إدارة العواقب داخل الموقع وخارجه
• تسلسل الأحداث: بناء خطوط زمنية ترتب الأفعال والظروف والإخفاقات

اليوم 6: قيادة السلامة والاتصال

• الوعي الذاتي في قيادة السلامة: كيف يشكل الأسلوب الشخصي سلوك الفريق
• استراتيجية الاتصال والأداء الاجتماعي: تحليل طريقة تلقي الآخرين لقادة السلامة
• حملات الاتصال بشأن السلامة: إشراك أصحاب المصلحة حول رسائل السلامة ذات الأولوية
• الواجب مقابل الرغبة: سلوك السلامة المدفوع بالامتثال مقارنة بالمدفوع بالقناعة
• القيادة الموقفية: تكييف الأسلوب مع التحديات المتغيرة وجاهزية الفريق

اليوم 7: المخاطر التنظيمية والمرونة وإدارة الأزمات

• BS 65000: إرشادات المرونة المؤسسية والقدرة على التكيف في العمليات
• ISO 22301 مقابل ISO 22361: استمرارية الأعمال مقارنة بإرشادات إدارة الأزمات
• ISO/IEC 27031: جاهزية تقنية المعلومات والاتصالات لإبقاء الأنظمة الحرجة عاملة أثناء الانقطاع
• المخاطر الاستراتيجية وتحليل سلوك المخاطر: التهديدات الحالية والمستقبلية للعمليات
• أثر التغيير والحوادث الكبرى: إجراءات استباقية تقلل اضطراب المؤسسة

اليوم 8: مدخل إلى تحليل السبب الجذري

• غرض تحليل السبب الجذري: قيمته لسلامة الطيران وتحسين الأداء
• الحوادث العارضة مقابل الحوادث الجسيمة مقابل أعطال الأنظمة: علاقتها بالأسباب الكامنة
• مراحل عملية تحليل السبب الجذري: تحديد المشكلة وجمع البيانات والتحليل السببي والإجراء
• مفاهيم تحليل سلامة الطيران: المخاطر والأسباب والعوامل المساهمة
• تحليل السبب الجذري والامتثال: كيف تدعم النتائج السببية الوقاية والرقابة على السلامة

اليوم 9: مفاهيم تحليل السبب الجذري والبيانات واختيار الطريقة

• مصطلحات تحليل السبب الجذري: التمييز بين الأسباب المباشرة والمساهمة والجذرية
• جمع بيانات التحقيق: الأدلة اللازمة لاستنتاجات سببية يمكن الدفاع عنها
• معايير اختيار الطريقة: مواءمة أدوات التحليل مع نوع الحدث وتعقيده
• الموضوعية مقابل التحيز التأكيدي: تحليل قائم على الأدلة مقارنة بالاستنتاجات المتسرعة
• تحليل أحداث الصيانة: أساليب تحليل السبب الجذري للأعطال الفنية وأعطال الصيانة

اليوم 10: أسلوب لماذا الخمس وشجرة الأعطال ومخطط عظم السمكة

• أسلوب لماذا الخمس: أسئلة منظمة لحل مشكلات الطيران
• بناء شجرة الأعطال: البوابات المنطقية ومسارات انهيار الأنظمة
• مخطط عظم السمكة: تنظيم الأسباب المحتملة للحوادث في فئات
• لماذا الخمس مقابل عظم السمكة مقابل شجرة الأعطال: مزايا كل أسلوب وحدوده
• التحقق من الأسباب: أساليب تحليل البيانات التي تؤكد الأسباب المشتبه بها أو تستبعدها

اليوم 11: عملية التحقيق في الحوادث والأدلة

• الأساس القانوني للتحقيق ونطاقه: الأهداف والاستقلالية وفق ICAO Annex 13
• خطوات التحقيق: الإبلاغ والاستجابة في الموقع والأدلة والتحليل وإعداد التقرير
• مصادر الأدلة: المقابلات والصور وبيانات مسجلي بيانات الرحلة وصوت قمرة القيادة ووثائق الصيانة
• حفظ الأدلة مقابل تحليلها: حماية البيانات القابلة للتلف مقارنة بتفسيرها
• أدوار فريق التحقيق: قائد فريق الصحة والسلامة والبيئة والإدارة ومسؤوليات المختصين

اليوم 12: منهجية التحقيق وإجراء المقابلات

• التحقيق في جميع الوقائع: لماذا تستحق الحوادث الوشيكة الدقة نفسها
• قوائم التحقق وعمليات التحقيق: تنظيم كل مرحلة من مراحل التحقيق
• الإنصات والنظر والملاحظة: مهارات ميدانية لجمع معلومات موثوقة
• المقابلة المعرفية مقابل المقابلة التقليدية: الاستدعاء القائم على الذاكرة مقارنة بصيغة السؤال والجواب
• محاكاة التحقيق في الموقع: جمع الأدلة ومراجعتها في واقعة تجريبية

اليوم 13: التحليل وإعداد التقارير والإجراءات التصحيحية

• الأقسام الوقائعية مقابل التحليلية في التقرير: ما الذي حدث مقارنة بسبب حدوثه
• كتابة التقارير المقنعة: توصيات تدفع الإدارة إلى التحرك في الوقت المناسب
• الإجراءات التصحيحية مقابل الوقائية: معالجة الحدث مقارنة بمنع تكراره
• جدوى الإجراءات وفاعليتها: تقييم استدامة التدابير التصحيحية المقترحة
• تخطيط الإجراءات القائم على المخاطر: ترتيب التدابير حسب المخاطر المتبقية والموارد المتاحة

اليوم 14: ثقافة السلامة والثقافة العادلة والتعلم المؤسسي

• الثقافة العادلة: التمييز بين الخطأ غير المقصود والسلوك المتهور في قرارات السلامة
• أنظمة الإبلاغ عن السلامة: تشجيع الإبلاغ الطوعي والإلزامي عن الوقائع
• القيادة في ثقافة السلامة: بناء القناعة بالسلامة واستدامته عبر العمليات
• نشر الدروس المستفادة: مشاركة النتائج عبر التدريب ونشرات السلامة
• السلامة التفاعلية مقابل الاستباقية مقابل التنبؤية: ثلاثة مناهج لاستخدام بيانات السلامة

اليوم 15: التطبيق الختامي: تقرير التحقيق وخارطة تحسين السلامة

• التحقيق المتكامل في حالة: تطبيق أدوات الأدلة وتحليل السبب الجذري والعوامل البشرية معا
• تقرير تحقيق تجريبي: تطبيق بنية التقرير لصياغة النتائج وعرضها
• دمج النتائج: تطبيق نتائج التحقيق على التدريب التشغيلي وإدارة المخاطر
• مراجعة الأقران مقابل المراجعة الذاتية: اختبار جودة التقرير بالتحدي الخارجي
• خارطة تحسين سلامة الطيران: استكمال خطة العمل لما بعد الدورة مع تحديد المسؤولين

المهارات التي ستكتسبها

• إدارة مخاطر السلامة
• تحليل ربطة العنق
• تحليل شجرة الأعطال
• جمع الأدلة
• إجراء مقابلات التحقيق
• تحليل العوامل البشرية
• تخطيط الإجراءات التصحيحية
• قيادة الثقافة العادلة

لماذا تحضر هذه الدورة

• من التعامل مع كل تخصص بمعزل عن غيره إلى ربط نظام إدارة السلامة والتحقيق والتحليل والقيادة في عملية سلامة واحدة
• من التوقف عند أول سبب محتمل إلى اختبار الأسباب بشجرة الأعطال وعظم السمكة وتحليل الحواجز
• من تقارير تصف الأحداث إلى تقارير تفصل الوقائع عن التحليل وتدفع إلى الإجراءات التصحيحية
• من متابعة غير منظمة إلى تقرير تحقيق تجريبي وخارطة لتحسين سلامة الطيران

الخاتمة

السلامة الجوية على هذا المستوى دورة متصلة: تدار المخاطر عبر نظام إدارة السلامة، ويحقق في الوقائع دون لوم، وتحلل الأسباب حتى يمكن العمل عليها، ويحول القادة النتائج إلى سلوك متغير. وتوضح الدورة ثلاثة فروق: التحقيق وفق Annex 13 مقابل إدارة السلامة وفق Annex 19، والأسباب المباشرة مقابل الجذرية، والخطأ غير المقصود مقابل السلوك المتهور. وتناسب المختصين ذوي الخبرة الذين يريدون كل تخصص بعمق على مدى خمسة عشر يوما، أما من يحتاج إلى نظرة عامة فتناسبه دورة متكاملة من خمسة أيام.

الأسئلة الشائعة عن الدورة

ما هي السلامة الجوية المتقدمة التي تشمل نظام إدارة السلامة والتحقيق في الحوادث وتحليل السبب الجذري؟

هي الممارسة المترابطة لإدارة مخاطر الطيران عبر نظام لإدارة السلامة، والتحقيق في الحوادث والوقائع لمعرفة ما حدث وسببه، وتحليل الأسباب الجذرية، وقيادة ثقافة السلامة التي تعمل بالنتائج.

ما الفرق بين ICAO Annex 13 وAnnex 19 في السلامة الجوية؟

ينظم Annex 13 طريقة التحقيق في الحوادث والوقائع الخطيرة، وهدفه الوحيد الوقاية. أما Annex 19 فيحدد مسؤوليات إدارة السلامة، ويلزم مقدمي الخدمات بتحديد المخاطر وإدارتها وضمان أداء السلامة قبل وقوع الوقائع.

ما المعايير التي تتبعها دورة السلامة الجوية المتقدمة والتحقيق في الحوادث؟

تتبع الدورة ICAO Annex 19 لإدارة السلامة، وICAO Annex 13 للتحقيق، وISO 31000 لإدارة المخاطر، وSHELL Model وSwiss Cheese Model للعوامل البشرية والتنظيمية، مع ISO 22301 وISO 22361 للاستمرارية والاستجابة للأزمات.

هل تناسب دورة السلامة الجوية المتقدمة والتحقيق في الحوادث مدير جودة الصيانة؟

نعم. يطبق مديرو جودة الصيانة شجرة الأعطال وعظم السمكة وتحليل الحواجز على الأعطال الفنية، ويحكمون على وصول الإجراءات التصحيحية إلى الأسباب الجذرية، ويربطون النتائج بنظام إدارة السلامة المعمول به في المؤسسة.

ماذا ينتج المشاركون في دورة السلامة الجوية المتقدمة والتحقيق في الحوادث؟

ينتج المشاركون تقرير تحقيق تجريبيا بأقسام وقائعية وتحليلية وتحليل سببي وتوصيات، وخارطة لتحسين سلامة الطيران تسند الإجراءات التصحيحية والوقائية والثقافية إلى مسؤولين محددين.